Bacteria

Neisseria gonorrhoea

     Neisseria gonorrhoeae มีลักษณะรูปร่างทรงกลม ติดสีแกรมลบ เซลล์มักอยู่เป็นคู่โดยเอาด้านแบนเข้าหากันคล้ายเม็ดกาแฟ เซลล์มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 0.8 ไมโครเมตรไม่เคลื่อนที่ไม่สร้างสปอร์ เชื้อที่มีความรุนแรงในการเกิดโรคอาจมีแคปซูลและพิไล   

โครงสร้างที่ผิวเซลล์       

เชื้อN.gonorrhoeae  มีโครงสร้างที่ผิวแตกต่างกัน ได้แก่

1.      พิไล เป็นเส้นเล็กๆ ยื่นออกจากไซโทพลาสซึม ช่วยยึดกับเซลล์โฮสต์ และต่อต้านกระบวนการฟาโกไซโทซิส พิไลประกอบด้วยโปรตีน พิลิน ( pilin )มีน้ำหนักโมเลกุล 17000-21000ดาลตัน

2.      โปรตีน1 เป็นส่วนที่ยื่นออกจากเยื่อหุ้มเซลล์ของเชื้อโกโนเรีย ประกอบกันเป็นรูอยู่ที่ผิวเซลล์ ทำให้สารอาหารแพร่เข้าสู่เซลล์ได้ โปรตีน1 มีน้ำหนักโมเลกุล ตั้งแต่ 34000-37000ดาลตัน แต่ละสายพันธุ์ของเชื้อจะมีโปรตีน1 เพียงชนิดเดียว และมีแอนติเจนที่ต่างกัน

3.      โปรตีน 11ทำหน้าที่ไห้โคโลนีจับกลุ่มกัน และทำไห้เชื้อโกโนค็อกไคเกาะกับเซลล์ ของโฮสได้ส่วนหนึ่งของโปรตีน11จะอยู่ในเมมเบรนชั้นนอกส่วนที่เหลืออยู่กับผิวเซลล์โปรตีน11 มีน้ำหนักโมเลกุล 24000-32000ดาลตัน โปรตีน จะมีอยู่ในเชื้อโกโนค็อกไคที่มีโคโลนีขุ่น ส่วนพวกที่มีโคโลนีใสอาจมีหรือไม่มีโปรตีน

4. โปรตีน111 น้ำหนักโมเลกุลประมาณ 33000 ดาลตัน มีสมบัติเป็นแอนติเจน โปรตีนจะร่วมกับโปรตีน111 เพื่อสร้างเป็นช่องอยู่ที่ผิวเซลล์

5.      ลิโพพอลิแซ็กคาไรด์ ( lipopolysaccharide,LPS )อยู่ชั้นนอกสุดของเซลล์ มีน้ำหนักโมเลกุล 3000-7000 ดาลตัน มีหน้าที่เกี่ยวกับความเป็นพิษของเอนโดทอกซินของเชื้อ(ในรูปที่5.2เป็น( lipooligosaccharide )

ลักษณะการก่อโรค

               เชื้อโกโนค็อกไคนี้จะทำให้เกิดโรคกับคนเท่านั้น ไม่เกิดกับสัตว์ยกเว้นการทดลองให้ติดเชื้อในลิงซิมแพนซี การติดต่อโดยทางเพศสัมพันธ์ เชื้อนี่จะทำลายเยื่อเมือกของทางเดินระบบปัสสาวะและสืบพันธุ์ ตา ทวารหนัก ลำคอ ทำให้หนองรุนแรง และเชื้อจะบุกรุกเข้าเนื้อเยื้อ ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังและเกิดเส้นใยผิดปกติ ( fibrosis )

       ในผู้ชายจะปรากฏอาการง่ายกว่าผู้หญิง  โดยมักเกิดการติดเชื้อครั้งแรกที่ท่อปัสสาวะ ทำให้ท่อปัสสาวะอักเสบ  และปัสสาวะลำบาก มีหนองเป็นสีครีมเหลืองๆ  ออกทางท่อปัสสาวะ   ภายในหนองมีเชื้อจำนวนมาก เวลาถ่ายปัสสาวะจะรู้สึกเจ็บปวดมาก  และติดเชื้อลุกลามเข้าต่อมลูกหมาก ( prostate gland ) ท่ออสุจิ ( seminal vesicle ) และท่ออัณฑะ ( epididymismis ) ทำให้เกิดอาการอักเสบ เมื่อทิ้งไว้เรื้อรังหนองจะค่อยๆหายไป แต่จะเกิดเส้นใยผิดปกติ (fibrosis) และทำให้ท่อปัสสาวะตีบตันได้

             ในผู้หญิงที่เป็นโรคนี้จะไม่ปรากฏอาการถึง 70-80% พวกที่ปรากฏอาการเพราะถ่ายปัสสาวะแล้วเจ็บปวด มีหนองไหลจากช่องคลอด มีไข้และปวดในช่องท้อง การติดเชื้อจะลุก

ลามจากท่อปัสสาวะ  และช่องคลอดไปยังปากมดลูกและลุกลามต่อไปยังท่อนำไข่(oviduct)ทำให้เกิดการอักเสบของอุ้งเชิงกราน ( pelvic inflammatory disease,PID ) และเกิด fibrosis ซึ่งเป็นสาเหตุใหญ่ทำให้เป็นหมัก การติดเชื้อเรื้อรังจะทำให้ปากมดลูกอักเสบหรือทวารหนักอักเสบ นอกจากนี้ทั้งชายและหญิงเชื้อยังเข้ากระแสเลือดอีกด้วย(มีประมาณ 1%ของผู้ติดเชื้อ)ทำให้เกิดแผลที่ผิวหนังโดยเฉพาะเป็นตุ่มหนองที่มีเลือดออกเรื่อๆทั้งชายและหญิงอาจเกิดการติดเชื้อที่ทวารหนักได้โดยเฉพาะผู้ชายที่เป็นพวกรักร่วมเพศ

            ทั้งชายและหญิงเมื่อเชื้อโกโนเรียเข้ากระแสเลือดแล้วจะไปทำให้เกิดข้ออักเสบ เอ็นอักเสบโดยเฉพาะตามหัวเข่า ข้อมือ ข้อเท้า และทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบรวมทั้งการติดเชื้อที่ตาด้วย

     

อาการของโรค

อาการของโรคจะเกิดขึ้นรวดเร็วหลังจากได้รับเชื้อ 1-4 วัน จะทำให้เยื่อบุอวัยวะต่างๆอักเสบและเป็นหนอง ส่วนมากทำให้เกิดการอักเสบที่เยื่อบุท่อปัสสาวะ  

อาการในผู้ชาย

          

            อาการในผู้หญิง

หลังจามได้รับเชื้อ 2-3 วันจะเกิดการอักเสบของท่อปัสสาวะหรือปากมดลูก ถ่ายปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย อาจพ่ายปัสสาวะเป็นเลือด  โดยทั่วไประยะนี้มักไม่ค่อยมีอาการรุนแรงและอาจไม่ได้สังเกต  ระยะต่อมาจะลุกลามเข้าอุ้งเชิงกรานขณะมีประจำเดือน  ทำให้เกิดการอักเสบของปีกมดลูก  ท่อนำไข่  จะปวดท้องน้อยทั่งสองข้าง ประจำเดือนผิดปกติปวดเมื่อยหลัง  มีไข้หนาวสั่น  อาจมีเยื่อหุ้มช่องท้องส่วนล่างอักเสบและมีน้ำเหลืองออกทางช่องคลอด  โรคอาจลุกลามไปที่กระเพาะปัสสาวะและทวารหนัก  ถ้ารักษาไม่หายจะเป็นเรื้อรังและเป็นพาหะนำโรคได้  เมื่อหายอาจเป็นหมันเพราะท่อรังไข่อุดตันทำให้ตั้งครรภ์นอกมดลูกได้

           อาการในเด็ก                                                                                                                                                              เด็กอาจติดเชื้อโกโนเรียที่ตาของเด็กทารกแรกคลอด ( Ophthalmai  neonatorum )โดยติดเชื้อจากช่องคลอดของมารดาที่เป็นโค ทำให้เยื่อบุตาอักเสบ  ตาแดงมีขี้ตามาก  มีไข้สูง  มักเกิดอาการหลังคลอด 2-3 วันซึ่งมีผลร้ายแรงที่ทำให้ตาบอด ได้  ถ้ารักษาไม่ทัน  ดังนั้นเด็กทารกแรกคลอดจะได้รับการป้ายตาด้วยซิบเวอร์ไนเตรต 1% 

              นอกจากนี้ยังพบการอักเสบของอวัยวะเพศของเด็กหญิงได้เรียกว่า  แคมและช่องคลอดอักเสบ โดยติดต่อจากผู้ป่วยที่อยู่ใกล้ชิดกัน  อาการจะเกิดการบวมแดงเจ็บและแสบช่องคลอด  มีกนองปนมูกไหบออกมา  มีการอักเสบที่เยื่อหุ้มทวารหนักทำให้อัดเสบแดง  ผู้ป่วย 3ใน4 จะหายเองได้ภายใน3-6เดือน

การวินิจฉัยโรค

                ในรายที่เป็นรุนแรง  ใช้วิธีย้อมเชื้อโดยนำหนองมาจากหลอดปัสสาวะ  ปากมดลูก  ต่อมลูกหมาก  มาย้อมวิธีแกรมซึ่งมีความไวมากจะเห็นเชื้อติดสีแดง(แกรมลบ) เป็นเปปดิโพลค็อกไค ปนอยู่กับหนองและเม็ดเลือดขาวชนิดพอลิเมอร์โพนิวเคลียร์ ( polymorphonuclear  leukocyte ) พร้อมทั้งเพาะเชื้อด้วย  แล้วน้ำมาย้อมด้วยวิธีอิมมิวโนฟลูออเรสเซนซ์  ทั้งนี้ต้องสอดคล้องกับ การซักประวัติผู้ป่วยด้วย  เพื่อจะได้รักษาทันท่วงที

การรักษา

               แต่เดิมรักษาด้วยซัลโฟนาไมด์  (   sulfonamide ) แต่ก็พบว่าเชื้อดื้อยาในปัจจุบันใช้ยาเพนิซิลลินในการรักษา  โดยในรายที่รุนแรงใช้โปรเคน  เพนิซิลลินจี  4.8 ล้านหน่วย  แบ่งฉีดเข้ากล้ามเนื้อ  2  ครั้งและกินโปรเบนาซิด ( probenasid ) 1  กรัม  หรือาจให้กินอะมอกซีซิลลิน ( amoxicillin ) 3  กรัม  หรือแอมพิซิลลิน ( ampicillin )  3.5  กรัมหรือตัวใดตัวหนึ่งร่วมกับกินโปรเบนาซิด 1  กรัมก็ให้ผลในการรักษา  หรือบางท้องที่อาจใช้เซฟไตรอะโซน ( ceftriaxone )250  มิลลิกรัม  ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรืออาจให้กินเตตราไซคลินไฮโดรคลอไรด์500มิลลิกรัม 4ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7  วันหรือกินดอกซีไซคลิน ( doxycyclin )100มิลลิกรัม 2 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วัน  ในรายที่เชื้อแพร่กระจายไปทั่ว  ยังรักษาด้วยเพนิซิลลินจี  10  ล้านหน่วยทุกวันเป็นเวลา 5-10 วันในรายที่เป็นเรื้อรังมีการอักเสบที่ต่อมลูกหมากปีกมดลูกอักเสบการรักษาต้องใช้เวลาเนิ่นนานออกไป

            ปัจจุบันมีเชื้อบางสายพันธุ์ที่สร้างเอนไซม์บีตาแล็กกทาเมส ( β –lactamase ) ทำให้เชื้อดื้อยาเพนิซิลลินที่เรียกว่า penicilinase-producing  N. gonorrhoeae ( PPNG ) การรักษาจึงใช้ยาสเปกติโนไมซิน ( spectinomycin ) หรือไตรเมโธพริม-ซัลฟาเมธอกซาโซล ( trimethoprimsulfamethoxazole )ในขนาดสูงเป็นเวลา5 วันตั้งแต่ปี ค.ศ.1981ก็พบเชื้อโกโนเรียที่ดื้อต่อยาสเปกติโนไมซิน  ยาตัวใหม่ เช่น เซฟาโรสปอลิน ( cephalosporin ) ก็ให้ผลดีในการรักษาเชื้อโกโนเรียที่ดื้อต่อเพนิซิลลิน

การป้องกันและควบคุมโรค

               เนื่องจากโกโนเรียเป็นเชื้อที่แพร่กระจายทั่วโลก  และมีอุบัติการณ์ของโรคเกิดขึ้นเรื่อยๆ โดยกาติดต่อจากคนสู่คนโดยมากเกิดจากการมีความสัมพันธ์ทางเพศและมัดเกิดติดต่อจากหญิงหรือชายที่ติดเชื้อแต่ไม่มีอาการของโรค ได้แก่  ผู้ชายที่พึ่งติดเชื้อแต่ยังไม่มีอาการแต่แพร่เชื้อได้ในผู้หญิงมักได้แก่หญิงปริการที่มีความส่ำส่อนทางเพศสูง

            ดังนั้นการป้องกันเรื่องนี้จึงต้องให้ความรู้ด้านสุขศึกษาเกี่ยวกับโรคหนองในแก่ประชาชนค้นหาผู้ป่วยและวินิจฉัยโรคให้พบ  ให้การรักษาแต่เนินๆ  ให้ความรู้แก่ประชาชนว่าไม่ควรรักษาตัวเองโดยซื้อยากินเอง  เพราะจะทำให้โรคดื้อยาได้ง่ายขึ้น  การป้องกันอีกทางหนึ่งโดยแนะนำการใช้ถุงยางอนามัยเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อ

ข้อแนะนำ

1. ในบ้านเราพบเชื้อหนองในที่ดื้อต่อกลุ่มยาเพนิซิลลิน เรียกว่าเชื้อ PPNG ซึ่งย่อมาจาก Penicillinase

Producing Neisseria Gonorrhea ชาวบ้านเรียกว่า ซูเปอร์โกโนเรีย ซึ่งจะรักษาด้วยยาฉีดโปรเคนเพนิซิลลิน ที่เคยใช้ในสมัยก่อนไม่ค่อยได้ผล ต้องเปลี่ยนไปใช้ยาชนิดอื่นแทน

2. ระหว่างที่รักษา ห้ามหลับนอนกับภรรยา เป็นเวลา 2-4 สัปดาห์ และงดดื่มเหล้า 1 เดือน เพราะเหล้าอาจทำให้หนองไหลมากขึ้น

3. ควรแนะนำให้ผู้สัมผัสโรค เช่น หญิงที่มีสามีเป็นหนองใน หรือผู้ที่หลับนอนกับคน ที่เป็นหนองในไปตรวจรักษาโรคนี้พร้อม ๆ กันไปด้วย เพื่อป้องกันมิให้เกิดการแพร่เชื้อแก่กันอีก

4. ผู้ที่เป็นหนองใน ควรเจาะเลือดตรวจ วีดีอาร์แอล (VDRL ซึ่งย่อมาจาก Venereal Disease

ReserchLaboratory) เพื่อให้แน่ใจว่า ไม่มีการติดเชื้อซิฟิลิสร่วมด้วย ถ้าพบวีดีอาร์แอลเป็นผลบวก หรือเรียกว่าเลือดบวก ก็แสดงว่าเป็น ซิฟิลิส ควรตรวจครั้งแรกเมื่อก่อนให้การรักษาและอีก 3 เดือน ต่อมาตรวจซ้ำอีกครั้งนอกจากนี้ ควรตรวจหาเชื้อเอชไอวี พร้อมกันไปด้วย

5. หญิงตั้งครรภ์ถ้าเป็นหนองใน ควรรีบรักษาให้หายขาด มิฉะนั้น ลูกอาจติดเชื้อระหว่างคลอด ทำให้ตาอักเสบรุนแรงและอาจทำให้ตาบอดได้

6. หนองในติดต่อโดยการร่วมเพศเป็นสำคัญ ถ้ามีการร่วมเพศในลักษณะแปลกไปจากปกติ ก็อาจทำให้เป็นหนองในลำคอ หรือทวารหนักได้ส่วนการติดต่อโดยทางอื่นพบได้น้อยมาก ที่อาจพบได้ คือ การใช้ผ้าเช็ดหน้าที่เปื้อนถูกหนองในสด ๆเช็ดตา เชื้ออาจเข้าตา ทำให้ตาอักเสบรุนแรงได้ จึงควรหลีกเลี่ยงจากการใช้ผ้าเช็ดตัวร่วมกับคนที่เป็นโรคเชื้อหนองในไม่สามารถมีชีวิตอยู่ในสระว่ายน้ำ หรือโถส้วม ดังนั้นโอกาสที่จะติดเชื้อจากสระว่ายน้ำหรือโถส้วมจึงเป็นไปไม่ได้

7. ความเชื่อเรื่องของแสลงสำหรับโรคนี้ เช่น สาเก หน่อไม้ หูฉลาม อาหารทะเล เป็นต้น ทางวงการแพทย์ยังไม่มีการยืนยันแน่ชัด แต่ที่แน่นอน คือ ต้องงดเหล้า เบียร์ ทุกชนิด เป็นเวลา 1 เดือน เพราะ

อาจทำให้หนองไหลมากขึ้น ส่วนอาหารอื่น ถ้ากินแล้วทำให้หนองไหลมากขึ้นหรือกำเริบใหม่ ก็ควรจะงด

8. หนองในและหนองในเทียม บางครั้งอาจแยกอาการกันไม่ออก ถ้าใช้ยารักษาหนองใน (โดยไม่ได้ตรวจเชื้อก่อน ) อย่างเต็มที่แล้วไม่ได้ผล อาจเป็นเพราะเชื้อดื้อยา หรืออาจหนองในเทียม ก็ได้